Czerniak złośliwy

Ten typ nowotworu wywodzi się z melanocytów (tzn. komórek barwnikowych wytwarzających i zawierających melaninę), które ulegają złośliwej przemianie. Czerniak najczęściej umiejscawia się na skórze, ale może także pojawiać się wszędzie tam, gdzie występują melanocyty, tzn. na błonach śluzowych (w jamie ustnej, odbytnicy), w siatkówce oka. Jego szczególna złośliwość jest spowodowana wyjątkowo dużą skłonnością do wczesnych przerzutów oraz niewielką podatnością na leczenie.

Czynniki ryzyka

Czerniaki najczęściej występują u osób w średnim wieku, natomiast bardzo rzadko zdarzają się u dzieci przed okresem pokwitania. W Europie obserwuje się średnio 10 zachorowań na 100 000 mieszkańców, w Australii 20-30 na 100 000 mieszkańców. Choć czerniak nie należy do najczęstszych nowotworów, to częstotliwość jego występowania u rasy białej wzrasta rocznie o około 10%. Cechuje go także wysoka śmiertelność. Nie jest uważany za nowotwór, który może być dziedziczony, aczkolwiek zdarzają się przypadki jego rodzinnego występowania.

Do czynników ryzyka, które mogą powodować rozwój czerniaka, zalicza się stałe drażnienie i urazy oraz długotrwałą ekspozycję na słońce. Zauważono częstsze występowanie czerniaka u osób o jasnej karnacji narażonych na przewlekłe działanie promieniowania słonecznego, zwłaszcza w dzieciństwie. Pewną rolę mogą odgrywać także naturalne przemiany hormonalne. Zaobserwowano bowiem częstsze występowanie czerniaka w okresie pokwitania, ciąży i połogu. Dlatego też na czerniaka choruje nieco więcej kobiet niż mężczyzn, za to przebieg choroby jest zwykle cięższy u płci męskiej.

[-------]

Tak więc czerniaki występują częściej: u osób z obciążeniem rodzinnym; u pacjentów z wrodzonymi znamionami barwnikowymi (zwłaszcza rozległymi), w przypadku bardzo dużej liczby tych znamion; u osób posiadających tzw. znamiona dysplastyczne; u ludzi z jasną karnacją, narażonych w dzieciństwie na przewlekłe nasłonecznienie; ten typ nowotworu może też pojawić się ponownie u osób, które już kiedyś leczono z powodu czerniaka.

Jak rozwija się czerniak?
Znamiona barwnikowe wrodzone (klasyfikację znamion barwnikowych przedstawiliśmy w numerze 5/99) najczęściej występują na tułowiu, bywają owłosione i guzowate. Częstość rozwoju w ich obrębie czerniaków jest duża i wynosi 10 - 20% przypadków. Profilaktyczne usuwanie tego typu znamion powinno być przeprowadzane przed okresem pokwitania. Znamiona wrodzone niewielkie mogą być usuwane chirurgicznie, a usuwanie dużych znamion często wymaga skomplikowanych zabiegów chirurgicznych, z przeszczepami skóry.

Znamiona barwnikowe dysplastyczne występują na ogół jako tzw. zespół znamion dysplastycznych (nierzadko rodzinnie). Zwykle ich liczba jest duża, są większe od innych znamion, mają nieregularne kształty, niejednolite zabarwienie, ich powierzchnia jest często nierównomierna. Znamiona te występują na skórze całego ciała, najniebezpieczniejsze są te umiejscowione na skórze odsłoniętej i skórze owłosionej głowy. Chorzy ze znamionami dysplastycznymi powinni unikać słońca, muszą też poddawać się dermatologicznym kontrolom lekarskim. Znamiona budzące jakiekolwiek podejrzenie powinny być usuwane chirurgicznie.

Czerniaki najczęściej rozwijają się z następujących typów znamion barwnikowych: znamion płaskich, złośliwych plam soczewicowatych, rzadko ze znamion błękitnych; również rzadziej w skórze niezmienionej.

Z płaskich znamion barwnikowych najniebezpieczniejsze są te silnie wybarwione, prawie czarne, całkiem płaskie lub tylko delikatnie uwypuklone, pozbawione włosów. Wyjątkowo rzadko zezłośliwieniu ulegają znamiona owłosione (nie dotyczy to znamion wrodzonych).

Złośliwe plamy soczewicowate występują najczęściej na skórze twarzy. Częściej pojawiają się u kobiet i u osób w starszym wieku.  Są bardzo ciemne, wolno się powiększają i mają nacieczoną podstawę. Nie należy ich mylić z pospolicie występującymi plamami soczewicowatymi, które należą do całkowicie łagodnych znamion barwnikowych, przypominających duże piegi.

Znamiona błękitne wytwarzane są przez melanocyty umiejscowione w głębszych warstwach skóry, stąd ich niebieskawe, czasem czarne zabarwienie. Są gładkie, nieowłosione i na szczęście bardzo rzadko stanowią punkt wyjścia czerniaków.

[-------]

Skóra niezmieniona może być punktem wyjścia czerniaka ze względu na naturalną obecność rozproszonych melanocytów produkujących ziarna melaniny i nadających skórze zabarwienie. Obecnie stosuje się następującą klasyfikację czerniaków:

• czerniak wywodzący się z plamy soczewicowatej - jest to stosunkowo łagodna odmiana występująca u osób w starszym wieku;
• czerniak wywodzący się z plam soczewicowatych umiejscowiony na kończynach - zajmuje okolice paznokci (także pod płytką paznokciową), rośnie dosyć wolno (do 3 lat);
• czerniak szerzący się powierzchownie - o stosunkowo powolnym, nawet kilkuletnim rozwoju, występujący u ludzi w średnim wieku;
• czerniak guzkowy - szybko się powiększający i ulegający wrzodzeniu, o szybkim przebiegu (kilka miesięcy do 2 lat);
• postać bezbarwnikowa - szczególnie ciężka odmiana czerniaka, nie zawierająca lub zawierająca znikome ilości barwnika, co świadczy o bardzo małym zróżnicowaniu komórek nowotworowych, a więc o większej złośliwości i bardziej niepomyślnym przebiegu.

Oceny złośliwości czerniaka dokonuje się w zależności od typu nowotworu i głębokości naciekania skóry (ocena histologiczna według Clarka). Wyróżnia się 5 stopni złośliwości według Clarka (I-V), przy czym stopień pierwszy jest najłagodniejszy (zmiany dotyczą tylko naskórka).

Czerniak złośliwy ma wyjątkowo dużą zdolność do przerzutów drogą naczyń chłonnych i krwionośnych. Dzieli się je na tzw. przerzuty miejscowe i odległe. Wśród przerzutów miejscowych wyróżnia się przerzuty satelitarne (w bezpośrednim otoczeniu guza), tranzytowe (umiejscowione w przebiegu naczyń chłonnych) i przerzuty do węzłów chłonnych położonych w najbliższym otoczeniu guza. Przerzuty odległe mogą być zlokalizowane m.in. w płucach, wątrobie, kościach, mózgu. Pierwsze przerzuty mogą niestety od razu pojawiać się w narządach wewnętrznych.

Przebieg czerniaka jest najczęściej przewlekły i postępujący. Szczyt przerzutów występuje zwykle po pierwszym i drugim roku od rozpoznania choroby, choć zdarzają się i przerzuty późne (5-10 lat po rozpoznaniu). Znane są także przypadki samoistnego ustępowania potwierdzonych histologicznie przerzutów.

Rozpoznać jak najwcześniej

Ze względu na ograniczone metody leczenia i wyjątkową złośliwość tego nowotworu największą rolę w walce z nim odgrywa profilaktyka i wczesne rozpoznanie choroby.

Zmiany rozpoznane wcześnie i usunięte całkowicie nierzadko udaje się wyleczyć (według niektórych źródeł nawet w 90-100%). Często jednak występują nawroty i przerzuty, nawet po wielu latach od pozornego wyleczenia. Najlepiej rokują czerniaki wywodzące się z plam soczewicowatych i powierzchownie szerzące się, najgorzej - guzkowe, bezbarwnikowe i rozwijające się w czasie ciąży i połogu.

Do objawów budzących niepokój należą zmiany zachodzące w już istniejących znamionach: powiększenie się znamienia, zmiana jego kształtu, granic, zabarwienia, świąd, pieczenie w obrębie zmiany. Równie niepokojące jest pojawienie się nowego ogniska barwnikowego w niezmienionej skórze, zwłaszcza wykazującego cechy znamienia dysplastycznego (asymetria, nieregularne i nieostre granice, nieregularne zabarwienie, często nadżerka w obrębie znamienia).

[-------]

Każda zmiana zachodząca w znamieniu barwnikowym powinna być oceniona przez lekarza. Można wykonać badanie za pomocą diaskopu, natomiast podstawę rozpoznania stanowi badanie histopatologiczne. Nie wolno pobierać ze zmian barwnikowych wycinków, gdyż biopsja może być jedną z przyczyn wywołujących przemianę nowotworową łagodnego znamienia. Znamię barwnikowe usuwa się w całości z marginesem zdrowej skóry. W niektórych przypadkach ocenę histologiczną wykonuje się śródoperacyjnie i margines usuwanej skóry ustala się po otrzymaniu wyniku badania w trakcie zabiegu. Znamion barwnikowych nie wolno usuwać metodą krioterapii czy laserem, ponieważ nie można potem wykonać badania histopatologicznego usuniętej zmiany.

Warto podkreślić, że usunięcie znamienia w całości nigdy nie powoduje jego przemiany nowotworowej i powstania przerzutów. Jeżeli po prawidłowo wykonanym zabiegu chirurgicznym stwierdza się u chorego przerzuty, to znaczy, że usuwana zmiana była czerniakiem, który rozprzestrzenił się drogą naczyń limfatycznych i krwionośnych już przed zabiegiem.

Leczenie czerniaków to przede wszystkim ich usuwanie chirurgiczne z marginesem zdrowej skóry, w razie potrzeby z usunięciem okolicznych węzłów chłonnych. W zmianach zaawansowanych i przerzutach stosuje się leczenie cytostatykami. Pacjenci po leczeniu podlegają dalszej obserwacji przez około 10 lat.

Ostrożnie ze słońcem!

W profilaktyce czerniaka niemałą rolę odgrywa rozsądne korzystanie ze słońca.

Bezwzględny zakaz opalania się (na słońcu i w solarium) dotyczy przede wszystkim osób ze znamionami dysplastycznymi, a także ludzi o jasnej karnacji i mających dużą liczbą znamion. Muszą oni stosować preparaty zawierające filtry o wysokim stopniu ochrony przed promieniowaniem UVA i UVB, najlepiej tzw. blokery (całkowicie chroniące przed słońcem).

Osoby nie obarczone czynnikami ryzyka także powinny zachować umiar w opalaniu i zawsze stosować kremy do opalania z filtrami, dostosowane do typu skóry. Pamiętajmy, że w skórze niezmienionej również znajdują się komórki mogące stanowić punkt rozwoju czerniaka. Nie zapominajmy też o szybszym starzeniu się skóry i częstszym występowaniu mniej złośliwych nowotworów skóry pod wpływem przewlekłego i nadmiernego opalania się.

www.fit.pl