Informacje istotne przy podejmowaniu decyzji o wyborze terapii:• staging – czyli stopień zaawansowania nowotworu wyrażony liczbami rzymskimi od 0 do IV; im wyższy numer tym większe zawansowanie;
• histologiczny rodzaj nowotworu (np. zrazikowy)
• typ nowotworu związany z poziomem ekspresji białek receptorowych ważnych klinicznie:
- status receptorów steroidowych (estrogenowych i progesteronowych) – ich obecność wskazuje na możliwość szybszego wzrostu nowotworu w odpowiedzi na te hormony (wydzielane przez jajnik, komórki guza, tkankę tłuszczową) obecne w układzie krążenia, ich obecność umożliwia wykorzystanie terapii hormonalnej;
- status receptora HER2 – wyższy od normy poziom ekspresji białka HER2 (nadekspresja) wskazuje na to, że nowotwór jest HER2 - dodatni (charakteryzuje go szybszy wzrost oraz większa zdolność do przerzutowania), co umożliwia zastosowanie nowoczesnej, molekularnie ukierunkowanej terapii;
• dynamika wzrostu nowotworu (szybkość przyrostu masy nowotworowej);
• prawdopodobieństwo remisji;
• stan pacjentki – wiek, choroby towarzyszące i stan menopauzalny, tzw. stan ogólny określany wg specjalnej skali, na który składa się aktywność lub stopnie jej ograniczenia, stan świadomości, zdolność do samoobsługi, stan odżywienia, objawy utrudniające normalne funkcjonowanie np. duszność, ból itp.
• historia choroby: pierwsze rozpoznanie, zaawansowanie pierwotne, kolejno zastosowane rzuty leczenia, ich efekt-skuteczność i tolerancję, nawroty i lokalizacje, stan aktualny.
Rodzaje terapii
• Zabieg operacyjny: to podstawowy element każdego schematu leczenia, od którego odstępuje się w przypadku guzów nie operacyjnych, z powodu ich rozmiaru, rozległego nacieku, masywnego zajęcia węzłów chłonnych, odległych przerzutów lub ze względu na przeciwwskazania medyczne do operacji. Każdy zabieg operacyjny powinien być poprzedzony biopsją, która pozwala potwierdzić rozpoznanie cytologiczne nowotworu.
Obecnie możliwe jest zastosowanie różnych rodzajów operacji.
- operacja oszczędzająca: usunięcie tkanki nowotworowej z zachowaniem tkanki piersiowej; większość schematów leczenia zaleca po tego typu procedurach wykonanie radioterapii uzupełniającej;
- mastektomia prosta: usunięcie całej piersi bez węzłów pachowych;
- mastektomia zmodyfikowana: usunięcie całej piersi wraz z węzłami pachowymi;
- mastektomia radykalna: usunięcie całej piersi wraz z węzłami pachowymi
• Terapia hormonalna: ma na celu zmniejszenie wpływu hormonów na gruczoł piersiowy i hormonowrażliwe komórki raka, stosowana w przypadku nowotworów, w których obecne są receptory dla hormonów: estrogenu i/lub progesteronu.
Przykłady terapii hormonalnych:
- zastosowanie leków o działaniu antyestrogenowym;
- zastosowanie terapii inhibitorami aromatazy, w wyniku której hamowany jest jeden z etapów syntezy pozajajnikowej hormonów steroidowych (estrogenu
i progesteronu);
- zastosowanie terapii polegającej na zmniejszeniu poziomu hormonów steroidowych w wyniku farmakologicznie odwracalnego zahamowania czynności jajników lub w wyniku ich chirurgicznego usunięcia, jest to tzw. ablacja lub supresja jajników.
• Chemioterapia: to systemowe leczenie nowotworów złośliwych wykorzystujące leki cytotoksyczne; które blokują podziały komórkowe i mają wpływ zarówno na komórki zdrowe jak i nowotworowo zmienione. Jedną z grup chemioterapeutyków są taksany. Chemioterapia może być stosowana w różnych kombinacjach z terapią hormonalną i terapią celowaną. Chemioterapia jest podawana w cyklach, które składają się na tzw. kurs chemioterapii.
Chemioterapia jest podstawą leczenia systemowego i może być prowadzona w różnych odmianach:
- terapia neoadjuwantowa (indukcyjna): przeprowadza się ją, gdy pierwotne ognisko nowotworowe nie jest operacyjne ze względu na zawansowanie lokalne; ma na celu przedoperacyjne zmniejszenie nowotworu;
- terapia adjuwantowa (uzupełniająca): wykonuje się ją po usunięciu pierwotnego ogniska nowotworu lub po zastosowaniu radioterapii; terapia adjuwantowa zapobiega lub opóźnia nawroty choroby oraz niszczy mikroprzerzuty niewidoczne makroskopowo;
- terapia paliatywna: to terapia choroby rozsianej, która wydłuża okres przeżycia pacjentek z odległymi przerzutami.
• Terapia molekularnie ukierunkowana: leki ukierunkowane molekularnie (celowane) wpływają na swoiste cele molekularne (zwykle białka) odgrywające rolę we wzroście nowotworu i jego progresji. Do grupy leków celowanych należą przeciwciała monoklonalne
i inhibitory kinaz tyrozynowych;
• Radioterapia: polega na wykorzystaniu promieniowania wysokoenergetycznego w celu zniszczenia komórek nowotworowych i tym samym zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby.
W radioterapii onkologicznej wykorzystuje się przede wszystkim promieniowanie X, gamma oraz ostatnio wiązki protonowe. Istnieją dwie metody napromieniania chorej tkanki:
- teleterapia (wiązka zewnętrzna): naświetlanie nowotworu za pomocą źródła umieszczonego poza ciałem pacjenta;
- brachyterapia: naświetlanie nowotworu poprzez bezpośrednie umieszczenie źródła promieniowania w ciele pacjenta.
Rozwój technik radioterapii pozwala na coraz dokładniejsze, czyli celowane naświetlanie tkanek nowotworu z pominięciem otaczających zdrowych tkanek. Jedną z głównych metod jest stosowanie licznych wiązek o małej energii, które przechodząc przez zdrowe tkanki nie powodują ich uszkodzenia, natomiast ogniskowanie tych wiązek następuje w obrębie guza co daje większy efekt terapeutyczny poprzez zsumowanie się ich mocy. Obecne techniki komputerowego planowania radioterapii (IMRT i inne) umożliwiają planowanie trójwymiarowego pola naświetlania.
Chemioterapia niestandardowa:
Procedura chemioterapii niestandardowej obejmuje dwie odmienne grupy terapii:
• leczenie chorych przy wykorzystaniu nowych (najnowszych) leków onkologicznych w ramach ich wskazań rejestracyjnych; są to leki zarejestrowane niedawno, refundowane przed włączeniem ich do innych zdrowotnych programów terapeutycznych;
• leczenie chorych przy wykorzystaniu leków poza ich zarejestrowanymi wskazaniami ze względu na specyficzną sytuację kliniczną.
Chemioterapię niestandardową stosuje się w następujących przypadkach:
• kiedy stan zdrowia pacjenta nie pozwala na zastosowanie metod standardowych;
• gdy pacjent choruje na nowotwór sierocy, tzn. bardzo rzadko występujący (brak randomizowanych badań, ponieważ nie ma wystarczającej liczby chorych do ich przeprowadzenia);
• kiedy chemioterapeutyk nie został (jeszcze) zarejestrowany do stosowania w danym wskazaniu, ale jest już dostępna literatura, z której wynika, że można go w nim stosować z dobrym skutkiem.
Etapy kwalifikacji pacjenta do leczenia:
1. do chemioterapii niestandardowej kwalifikuje lekarz specjalista;
2. decyzja na szczeblu szpitala zostaje podjęta przez zespół kwalifikujący w składzie: ordynator oddziału, z którego jest wniosek, dyrektor ds. medycznych, jeśli taki jest, oraz dyrektor ds. ekonomicznych lub główny księgowy;
3. po zaakceptowaniu, wniosek zostaje podpisany przez dyrektora jednostki i trafia do konsultanta wojewódzkiego, który opiniuje go pod względem merytorycznym;
4. decyzję o tym, czy możliwe będzie rozliczenie leku z danego wniosku, podejmuje dyrektor danego oddziału NFZ; zgodnie z rozporządzeniem minister zdrowia można wnioskować o leczenie na okres tylko 3 miesięcy albo na 3 cykle leczenia; potem muszą być przeprowadzone badania kontrolne oceniające skuteczność tego leczenia oraz jego toksyczność; jeśli lek okaże się skuteczny można wystąpić o kontynuację terapii na następne 3 miesiące, jeśli nie – kuracja zostaje przerwana.
W przypadku odrzucenia wniosku o chemioterapię niestandardową pacjent ma prawo do odwołania się od decyzji lub do finansowania leczenia we własnym zakresie.
www.zdrowie.fit.pl
