Co prawda w badanym okresie, czyli od stycznia 2018 r. do końca marca 2020 r., lekarze diagnozowali i leczyli zaburzenia metaboliczne wynikające z chorób cywilizacyjnych, ale efekty tych działań nie zawsze były zadowalające. Według ustaleń NIK, w kontrolowanych placówkach Podstawowej Opieki Zdrowotnej (POZ) i Ambulatoryjnej Opieki Specjalistycznej (AOS) do redukcji masy ciała doszło jedynie w przypadku kilkunastu procent pacjentów do 18. roku życia, u których zdiagnozowano problem (w POZ – 15%, w AOS – 13%). Zdaniem kontrolerów Izby, przyczyną tak małej skuteczności leczenia były błędy diagnostyczne i przestarzałe metody terapii, ale przede wszystkim brak dostępu do leczenia wynikający głównie z braku specjalistów.
Zbyt mało uwagi poświęcono także profilaktyce. Jak wynika z ustaleń NIK, w badanym okresie ponad połowa kontrolowanych placówek POZ na zapobieganie otyłości i nadwadze nie wydała nawet złotówki, a profilaktyka polegała głównie na udzielaniu ustnych pouczeń i przekazywaniu materiałów promocyjnych przygotowanych przez firmy farmaceutyczne. Z kolei obowiązkowymi badaniami bilansowymi, będącymi głównym źródłem informacji o stanie zdrowia, umożliwiającymi także wczesne wykrywanie nadwagi albo otyłości, objęto w 2018 r. i 2019 r. tylko nieco ponad 60% dzieci i młodzieży, podczas gdy jeszcze w 2013 r. nawet 90%.
To pokazuje, zdaniem Izby, że w badanym okresie system opieki zdrowotnej nie zapewniał kompleksowej opieki pacjentom do 18. roku życia, w tym z nadmierną masą ciała. Brakowało skoordynowanych działań i całościowego podejścia do problemu, począwszy od działań profilaktyczno-edukacyjnych, przez skuteczną diagnostykę po szybki dostęp do efektywnego leczenia.
NIK objęła kontrolą Ministerstwo Zdrowia, 24 placówki Podstawowej Opieki Zdrowotnej oraz 8 placówek Ambulatoryjnej Opieki Specjalistycznej w dziewięciu województwach: Kujawsko-Pomorskim, Lubelskim, Lubuskim, Opolskim, Podkarpackim, Pomorskim, Śląskim, Świętokrzyskim, Warmińsko-Mazurskim.
Skala zjawiska Otyłość
Otyłość to nie defekt estetyczny, a wymagająca leczenia najpowszechniejsza obecnie na świecie choroba cywilizacyjna, mogąca powodować wiele powikłań zdrowotnych. Osoby z nadmiarem tkanki tłuszczowej są narażone nie tylko na zaburzenia metaboliczne, ale także na cukrzycę, nadciśnienie, udar, chorobę wieńcową, schorzenia kardiologiczne, zaburzenia oddychania czy zwyrodnienie stawów. Raport Światowej Federacji ds. Otyłości wydany w marcu 2021 r. wskazuje także na związek między otyłością a problemami natury psychologicznej, ryzykiem zachorowania na nowotwory, a nawet Covid-19.
Skala zjawiska systematycznie rośnie, co szczególnie niepokoi w przypadku dzieci i młodzieży. Według danych Instytutu Żywienia i Żywności z 2018 r. polskie dzieci są zaliczane do najszybciej tyjących w Europie. W latach 70. ubiegłego wieku nadmierną masę ciała notowano w Polsce u mniej niż 10% uczniów, podczas gdy w ostatnich latach u ponad 22%. Z kolei z raportów opracowanych na zlecenie ministra zdrowia wynika, że w 2018 r. nadwagę miało nawet 30,5% dzieci w wieku szkolnym.
Trudno jednak określić rzeczywistą skalę problemu. Kontrola NIK pokazała, że dane, które przekazywały badane placówki POZ do Ministerstwa Zdrowia były niezgodne ze stanem faktycznym i nierzetelne. Kontrolerzy NIK przeanalizowali dokumenty medyczne 644 pacjentów w wieku od 2 do 18 lat będących pod opieką badanych placówek. Na podstawie dostępnych danych wyliczyli wskaźniki BMI (ang. body mass index) dla każdej z tych osób, w zależności od płci i wieku, wg wzoru:
masa ciała w kg : wzrost (m)2.
Nadwagę lub otyłość stwierdzono u 140 pacjentów, czyli u 22%, z tego 91 miało nadwagę (65%), a 49 (35%) cierpiało na otyłość. W przypadku nadwagi problem dotyczył w niemal takim samym stopniu dziewczynek (46), jak i chłopców (45), na otyłość częściej chorowali chłopcy (28) niż dziewczynki (21). I nadwagę i otyłość najczęściej diagnozowano w grupie wiekowej 10-14 lat, najrzadziej wśród najmłodszych dzieci w wieku od 2 do 4 lat.
Spośród 140 pacjentów z nadmierną masą ciała, u 94 lekarze POZ zdiagnozowali ten problem i wdrożyli leczenie lub skierowali do poradni specjalistycznych. W pozostałych 46 przypadkach, mimo że wartość BMI na to wskazywała, nie stwierdzili ani nadwagi, ani otyłości, a dwie osoby uznali za zdrowe. W związku z tym nie podjęli żadnych działań lub informacje na ten temat nie znalazły się w dokumentacji pacjentów. Swoje nieprawidłowe diagnozy lekarze wyjaśniali nadmiarem pracy lub uwarunkowaniami genetycznymi i rodzinnymi badanych dzieci.
Obecnie to właśnie na lekarzach POZ ciąży odpowiedzialność za rozpoznanie otyłości jako choroby, a także za udzielanie pomocy w postaci odpowiedniej prewencji i doborze właściwego leczenia. Jak pokazała kontrola NIK, nie przynosi to pożądanych efektów, zatem zdaniem Izby konieczne jest stworzenie ujednoliconego i zintegrowanego podejścia do tego problemu.
Profilaktyka
Nadwaga lub otyłość mają swoje konsekwencje zdrowotne, ale także społeczne. Zaburzenia metaboliczne utrudniają, a niekiedy wręcz uniemożliwiają zarówno edukację, jak i funkcjonowanie na rynku pracy. Mogą powodować absencję, niższą wydajność, a w przyszłości także wzrost liczby rent wypłacanych z powodu niepełnosprawności.
Kluczową rolę w skutecznym zapobieganiu nadwadze i otyłości odgrywa profilaktyka polegająca na propagowaniu zdrowego stylu życia, na który składa się aktywność fizyczna i prawidłowe nawyki żywieniowe. Edukowane w tym zakresie dzieci w przyszłości będą miały mniej problemów zdrowotnych, co z kolei pozwoli ograniczyć koszty leczenia ich następstw. To jednak wymaga zaplanowanych i skoordynowanych działań angażujących różne środowiska i instytucje – od ministerstwa zdrowia, przez samorządy i placówki lecznicze po organizacje działające na rzecz pacjentów. Działania te powinny być prowadzone w oparciu o wieloletnią i kompleksową strategię.
Tymczasem jak wykazała NIK, zakres i skala prowadzonych działań profilaktycznych w badanym okresie nie pozwalały skutecznie zapobiegać i eliminować zaburzeń metabolicznym wynikających z otyłości i innych chorób cywilizacyjnych. Ministerstwo zdrowia współpracowało z resortem edukacji i z samorządami w tym zakresie, a w 2017 r. utworzyło Narodowe Centrum Edukacji Żywieniowej oraz Centrum Dietetyczne Online, które do 31 marca 2020 r. udzieliło 10 tys. bezpłatnych konsultacji. Resort nie monitorował jednak efektów swoich działań, a to oznacza, że nie sprawdził, czy przyniosły one jakiekolwiek skutki. Z ogólnodostępnych danych statystycznych wynika, że tak się nie stało.
Z kolei kontrola wydatków na działania profilaktyczne pokazała nie tylko, że były one niewielkie, ale także ich nieadekwatność do potrzeb. Ponad połowa kontrolowanych placówek POZ (54%) nie finansowała żadnych działań profilaktycznych. Tylko dwie – Optima Medycyna S.A. w Opolu oraz SPZOZ Nr 1 w Bełżycach wydawały na ten cel środki własne i unijne w każdym roku objętym kontrolą – w 2018 r. 7,2%, w 2019 r. 8,2%, a w I kwartale 2020 r. 0,6% stawek kapitacyjnych, czyli sum przeznaczanych rocznie przez NFZ na jednego pacjenta.
W sumie w kontrolowanych placówkach wydatki na profilaktykę wyniosły w okresie objętym kontrolą nieco ponad 1 mln zł, a to 0,23% kwoty stawek kapitacyjnych.
W opinii NIK, niewystarczające były także działania mające na celu rozpoznanie potrzeb profilaktycznych dzieci i młodzieży, związanych z nadwagą i otyłością. Z wyjątkiem Zespołu Lecznictwa Otwartego Sp. z o. o. w Jaworznie oraz w SPZOZ „Centrum” w Opolu, kontrolowane POZ nie prowadziły własnych analiz dotyczących liczby swoich pacjentów z nadmierną masą ciała w porównaniu z ogólną liczbą dzieci i młodzieży oraz z danymi ogólnokrajowymi. Ponieważ nie rozpoznawały potrzeb, nie planowały i nie prowadziły działań profilaktycznych.
Zdaniem specjalistów o skuteczności edukacji zdrowotnej dzieci i młodzieży decyduje przede wszystkim adekwatny dobór środków w zależności od grup wiekowych. W związku z tym o powodzeniu i efektywności programu profilaktyki nie decyduje tylko rozmiar i skala prowadzonych działań. Ważna jest przede wszystkim jego atrakcyjność, przystępność oraz kompleksowość, np. wykorzystanie w tego typu programach nowoczesnych technologii: opasek monitorujących aktywność fizyczną czy aplikacji na urządzenia mobilne.
Kluczowe w procesie prewencji, a także leczenia otyłości jest bowiem zachowanie pacjenta, ponieważ sama zmiana stylu życia, w tym nawyków żywieniowych oraz zwiększenie aktywności fizycznej w dużym stopniu zahamowują rozwój zaburzeń metabolicznych. Ogranicza to czas leczenia oraz wystąpienie powikłań wynikających z otyłości i jest najtańszym sposobem przeciwdziałania tej chorobie. Tymczasem działania profilaktyczno- edukacyjne w tym zakresie są zaniedbywane na rzecz tzw. medycyny naprawczej – działań podejmowanych w chwili zgłoszenia się pacjenta z poważnym problemem zdrowotnym.
Diagnostyka
Zagrożenie otyłością występuje na każdym etapie życia człowieka, dlatego tak ważne jest wczesne diagnozowanie tego zagrożenia. Badania profilaktyczne dzieci i młodzieży (testy przesiewowe i bilanse zdrowia), to podstawowe świadczenia medyczne, które służą identyfikacji pacjentów m.in. z grupy ryzyka zaburzeń odżywienia. Pozwalają one na podjęcie działań, które mogą zahamować rozwój lub zmniejszyć negatywne skutki, zanim wywołają poważne konsekwencje zdrowotne i społeczne. Bilanse zdrowia dzieci są też – w szerszej perspektywie – źródłem wiedzy na temat chorób i zaburzeń występujących w danej populacji, mogą być więc podstawą długofalowego planowania działań systemu opieki zdrowotnej.
Kontrola NIK pokazała jednak, że w badanym okresie spadała liczba testów przesiewowych wykonywanych w ramach bilansów zdrowia uczniów mających na celu wykrywanie najczęstszych zaburzeń rozwoju i stanu zdrowia, w określonych grupach wiekowych. Ze sprawozdań MZ-06 (z realizacji opieki zdrowotnej nad uczniami w szkołach) wynika, że przez trzy kolejne lata szkolne, począwszy od roku 2014/2015 liczba wykonywanych testów przesiewowych rosła i w roku 2017/2018 objęła 99,2% uczniów, w kolejnym roku 98,9% uczniów, a w roku szkolnym 2019/2020 już tylko 84,1%.
W badanym okresie spadała także liczba wykonanych bilansów zdrowia w grupie wiekowej od 2 do 19 lat. Według danych w sprawozdaniach MZ-11, w 2018 r. wykonano je w przypadku 63,6% uczniów podlegających temu badaniu, a w 2019 r. 61,7%. Kontrola NIK w 24 placówkach POZ pokazała jeszcze bardziej niepokojące dane – w latach 2018- 2019 bilanse zdrowia wykonano tam nieco ponad połowie uczniów, którzy powinni być nimi objęci.
(Nie)dostępne i (nie)skuteczne leczenie
Kontrola NIK pokazała, że w latach 2018-2020, kolejni ministrowie zdrowia nie stworzyli takich warunków – adekwatnych do rodzaju i skali potrzeb – które zapewniłyby dzieciom i młodzieży z nadmierną masą ciała kompleksową opiekę nie tylko w zakresie profilaktyki i diagnostyki, ale także leczenia zaburzeń metabolicznych wynikających z otyłości i innych chorób cywilizacyjnych.
Brak odpowiedniej liczby placówek i specjalistów mogących udzielać świadczeń, niedoszacowanie kontraktów przez NFZ przy szybkim wzroście liczy osób z nadwagą i otyłością powodowały, że w I kwartale 2020 r. na wizytę w poradni endokrynologii dziecięcej trzeba było czekać nawet ponad rok. Taka sytuacja miała miejsce w województwie małopolskim, gdzie w tak zwanych przypadkach stabilnych średni czas oczekiwania wynosił 374 dni. W przypadkach pilnych najdłużej na wizytę czekali pacjenci w województwie wielkopolskim – prawie pięć miesięcy. Najwięcej osób ustawiało się w kolejkach do specjalistów w Mazowieckiem.
Jedną z przyczyn długiego oczekiwania na pomoc był brak specjalistów -medycyny rodzinnej, endokrynologii i diabetologii dziecięcej oraz pediatrii metabolicznej. Zdaniem krajowych konsultantów w tym czasie, tj. w 2019 r. lekarzy rodzinnych powinno być o 60% więcej, a pediatrów metabolicznych nawet o 300%. Mimo to, minister zdrowia nie opracował wskaźników, które określiłyby ich minimalną i pożądaną liczbę, a co za tym idzie, nie podjął skutecznych działań, które by taką liczbę lekarzy zapewniły.
Zdaniem kierowników kontrolowanych POZ w proces leczenia nadwagi i otyłości powinien być włączony również dietetyk, a w niektórych przypadkach także psycholog. Leczenie otyłości bez fachowego doradztwa zmieniającego dotychczasowy tryb życia, w tym diety, w większości przypadków nie przyniesie spodziewanych efektów. Do tej pory jednak ustawowo nie zostały uregulowane zasady dostępu do zawodu dietetyka, mimo postulatów tego środowiska. Stwarza to zagrożenie, że zawód ten mogą wykonywać osoby bez odpowiednich kwalifikacji. W 2018 r. 77%, a w 2019 r. 73% lekarzy POZ nie uczestniczyło w żadnym szkoleniu z zakresu zaburzeń metabolicznych, mimo że to właśnie na nich ciąży postawienie diagnozy uprawniającej do leczenia. Tylko siedmiu (5%) posiadało certyfikat leczenia otyłości.
W Narodowym Programie Zdrowia zakładano, że rodziny z problemem otyłości będzie wspierać Ministerstwo Zdrowia we współpracy z NFZ. Miały powstawać zespoły terapeutyczne zapewniające profesjonalną pomoc dietetyczną, psychologiczną i medyczną dla rodzin, w których co najmniej dwie osoby cierpią na otyłość. Z kolei kobiety w ciąży i rodzice dzieci w wieku do 5 lat miały mieć dostęp do porad żywieniowo-dietetycznych, jednak żaden z kolejnych minister zdrowia nie wprowadził w badanym okresie porady dietetycznej do koszyka świadczeń gwarantowanych, tłumacząc to brakiem rekomendacji tego świadczenia przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Z kolei prezes tej instytucji tłumaczył brak rekomendacji zastrzeżeniami do złożonego przez resort wniosku, który jego zdaniem opisywał świadczenie w sposób niejasny i niespójny. Zdaniem Agencji, nowe świadczenie powinno obejmować wyłącznie porady dietetyczne, udzielane przez dietetyków w ramach AOS. Mimo tych uwag minister nie ponowił próby wprowadzenia porady dietetycznej do koszyka świadczeń gwarantowanych.
W opinii 23 z 24 kierowników kontrolowanych jednostek POZ, z uwagi na długotrwały i kosztowny proces leczenia otyłości, wprowadzenie do koszyka świadczeń gwarantowanych porady dietetycznej przyczyniłoby się do skuteczniejszego leczenia choroby. Wszyscy kierownicy skontrolowanych świadczeniodawców AOS wskazywali potrzebę refundacji porad dietetycznych. Pięć takich placówek zapewniło porady dietetyczne w ramach działalności swoich poradni endokrynologicznych i diabetologicznych.
Nierzetelne statystyki
Kontrola NIK pokazała nie tylko brak działań profilaktycznych, spadek liczby badań diagnostycznych, jakim poddawani są uczniowie i zbyt małą dostępność do specjalistycznego leczenia. Izba wykazała również brak spójnego systemu monitorowania tego, jak sprawowana jest opieka zdrowotna nad dziećmi i młodzieżą w zakresie walki z nadwagą i otyłością, jej efektami, dostępnością świadczeń gwarantowanych i jakością świadczonych usług. Jedną z głównych przyczyn tej sytuacji był, zdaniem NIK fakt, że minister zdrowia nie zapewnił rzetelnego źródła informacji na temat stanu zdrowia całej populacji dzieci i młodzieży.
Co prawda resort dysponował danymi statystycznymi pochodzącymi ze sprawozdań MZ-11 (z działalności podstawowej ambulatoryjnej opieki zdrowotnej i pracujących tam osób) oraz MZ-06 (z realizacji opieki zdrowotnej nad uczniami w szkołach), dotyczyły one jednak wyłącznie tych pacjentów, którzy skorzystali ze świadczeń medycznych udzielanych przez lekarza POZ lub higienistkę szkolną i zdiagnozowano u nich określony problem zdrowotny.
NIK ma także zastrzeżenia do samych danych, z których resort korzysta. Sprawozdania MZ-11, które dotyczyły m.in. osób w wieku 0-18 lat ze stwierdzoną otyłością przekazane przez 15 skontrolowanych placówek POZ były niezgodne ze stanem faktycznym i nierzetelne.
Wnioski
Mając na uwadze konieczność zapewnienia dzieciom i młodzieży z zaburzeniami metabolicznymi dostępu do profilaktyki, diagnostyki i leczenia, Najwyższa Izba Kontroli uznaje za niezbędne realizację wniosków skierowanych m.in. do Ministra Zdrowia, w tym o podjęcie działań legislacyjnych mających na celu:
- wprowadzenie do koszyka świadczeń gwarantowanych świadczeń z zakresu poradnictwa żywieniowego i leczenia dietetycznego,
- wprowadzenie do koszyka świadczeń gwarantowanych świadczeń zespołów interdyscyplinarnych gwarantujących opiekę lekarza, psychologa, dietetyka i rehabilitanta/fizjoterapeuty,
- aktualizację warunków realizacji badań bilansowych,
- zintensyfikowanie prac nad przygotowaniem projektu ustawy regulującej zawód dietetyka,
podjęcie skutecznych działań w celu:
- zapewnienia odpowiedniej liczby lekarzy specjalistów w dziecięcych dziedzinach medycyny, np. poprzez
- zwiększenie liczby miejsc rezydenckich i zachęcanie do specjalizowania się w tej dziedzinie,
- zwiększenie liczby wykonywanych badań bilansowych u dzieci i młodzieży, ze szczególnym uwzględnieniem działań edukacyjnych skierowanych do rodziców i opiekunów małoletnich pacjentów,
- oszacowanie populacji dzieci i młodzieży z nadwagą i chorych niezdiagnozowanych na otyłość, a także będących w tej grupie ryzyka, w celu doboru skali i rozmiaru prowadzonych działań profilaktycznych i leczniczych,
a także o:
- przygotowanie i wdrożenie ogólnopolskiego, kompleksowego planu działań mających na celu profilaktykę i leczenie nadwagi i otyłości, poprzedzonego analizą funkcjonowania systemu opieki nad dziećmi i młodzieżą z zaburzeniami metabolicznymi wynikającymi z otyłości i chorób cywilizacyjnych,
- zapewnienie adekwatnych do potrzeb zasobów, struktur i standardów organizacyjnych, umożliwiających
- realizację kompleksowego planu działania w zakresie profilaktyki i leczenia nadwagi i otyłości dzieci i młodzieży.
