Iza Szumielewicz: - Oprócz powszechnie znanej cukrzycy typu 1 i 2 u kobiet w ciąży mogą wystąpić również inne typy cukrzycy. Proszę krótko scharakteryzować wszystkie te typy cukrzycy.
Katarzyna Cyganek: - Cukrzyca typu 1 to choroba autoimmunologiczna. Dochodzi w niej do produkcji przeciwciał, które niszczą trzustkę – organ, który produkuje insulinę. W efekcie trzustka pacjenta albo przestaje produkować insulinę albo produkuje jej bardzo mało, dlatego insulinę trzeba podawać z zewnątrz. Pacjentki z cukrzycą typu 1 powinny zaplanować ciążę, żeby uniknąć zdarzeń niepożądanych związanych z ciążą. Z kolei cukrzyca typu 2 to najbardziej rozpowszechniony typ tej choroby; stanowi 90-92 proc. wszystkich przypadków. 8 proc. to cukrzyca typu 1, 1-2 proc. to inne rodzaje cukrzycy, w tym cukrzyce genetyczne, wtórne, ale o tym teraz nie będę mówić. Wróćmy do cukrzycy typu 2. Jest ona z reguły związana z otyłością. W pierwszej fazie tej choroby trzustka pacjenta produkuje bardzo dużo insuliny, ale ona działa słabo. Nazywamy to insulinoodpornością. To znaczy, że wszystkie narządy, które potrzebują energii nie dostają jej w wystarczającym stopniu. Trzustka więc produkuje tej insuliny jeszcze więcej i w pewnym momencie uwidaczniają się objawy cukrzycy. Ten typ cukrzycy można leczyć tabletkami, ale w pewnym momencie może się okazać, że trzeba dodać insulinę.
I.Sz.: - Ale w cukrzycy typu 2 to proces odwracalny, prawda?
K.C.: - To zależy. Jeśli pacjent z otyłością zeszczupleje do prawidłowej masy ciała albo do nadwagi, te zaburzenia mogą się cofnąć. Ale taki pacjent nie może się czuć do końca bezpieczny, bo zaburzenia mogą się na nowo pojawić wraz ze starzeniem organizmu.
I.Sz.: - Wróćmy do pozostałych typów cukrzycy.
K.C.: - Cukrzyce wtórne to jest taki worek, w którym cukrzyca ma jakąś przyczynę, na przykład jest to choroba o podłożu genetycznym albo spowodowana uprzednim nowotworem lub zapaleniem trzustki. Ale to są rzadkie przypadki. Czwarty typ cukrzycy to choroba, która pojawia się w czasie ciąży. Ale i to jest niejednorodna grupa. Jeśli zaburzenia pojawiają się na początku ciąży, w pierwszym trymestrze, mówimy o cukrzycy w ciąży. Taka pacjentka z reguły wymaga insulinoterapii, no i odpowiedniej diety. Najczęściej wystarczą jedno lub wielokrotne wstrzyknięcia . Wreszcie jest też cukrzyca ciążowa – najczęstsza spośród zaburzeń metabolicznych u kobiet w ciąży. To prawie 90 proc. przypadków. To zaburzenie pojawia się z reguły w drugiej połowie ciąży. Każda pacjentka na początku ciąży ma badaną glukozę na czczo. Jeśli poziom jest prawidłowy, to następnie w 24. tygodniu ciąży wykonuje się test obciążenia glukozą. I jeśli jest on nieprawidłowy, mamy do czynienia z cukrzycą ciążową. To rozróżnienie między cukrzycą w ciąży, a cukrzycą ciążową w Polsce obowiązuje zaledwie od 2014 roku. Rozpoznanie cukrzycy ciążowej jest dla pacjentki traumatyczne, bo taka kobieta już widzi perspektywę rozwiązania ciąży, a tu pojawia się informacja o chorobie. W takim przypadku pierwszym zaleceniem jest odpowiednia dieta. Jeśli to nie wystarcza, wchodzimy z insulinoterapią. Czasami wystarczy jedno wstrzyknięcie insuliny nocnej albo przedposiłkowej. To jest bardzo indywidualna sprawa. Generalnie chodzi o to, żeby – niezależnie od rozpoznania – ciężarna miała prawidłowe glikemie. Naszym celem jest to, żeby glikemie zawierały się w przedziale 70-140 mg/dl. Na czczo 70-90 mg/dl, a godzinę po jedzeniu poniżej 140 mg/dl.
I.Sz.: - Jakie przełożenie na zdrowie płodu ma cukrzyca? Jakie są zagrożenia?
K.C.: - Jeśli pacjentka z cukrzycą typu 1 lub 2 nie zaplanowała ciąży, to musi się liczyć z zagrożeniami. Jeśli hiperglikemia pojawiła się już na początku ciąży, może dojść nawet do poronienia, obumarcia ciąży albo rozwoju wad wrodzonych. Jeśli zaburzenia pojawiły się po 24., 25. tygodniu ciąży, to też można spodziewać się różnych nieprawidłowości, ale już nie tak groźnych jak poronienie czy wady. Najczęstszym powikłaniem u takich kobiet jest makrosomia, czyli duże dziecko, powyżej 4 kg urodzeniowej masy ciała. Takie duże dziecko z reguły oznacza trudny, przedłużający się poród, a to z kolei często wiąże się z niedotlenieniem mózgu dziecka. Jakie są tego konsekwencje, wszyscy wiemy. Często powikłaniem porodu dużego dziecka jest dystocja barkowa albo wręcz złamanie obojczyka. Mogą się też pojawić zaburzenia elektrolitowe, oddychania, może też wystąpić przedłużająca się żółtaczka.
fot. Magda Zadora
I.Sz.: - A jakie zagrożenia cukrzyca niesie dla matki?
K.C.: - W wyniku nieprawidłowych glikemii u kobiety mogą się rozwinąć zakażenia dróg rodnych, moczowych. Na tym tle może dojść do wtórnego uszkodzenia nerek, rozwoju rzucawki (wysokie ciśnienie, uszkodzenie nerek, pojawienie się białkomoczu i w konsekwencji kryzy nadciśnieniowej, czyli ciśnienia powyżej 220/120 mmHg, które wymaga wcześniejszego rozwiązania ciąży). Z kolei po ciężkim porodzie u matki mogą wystąpić przedłużone krwawienia z dróg rodnych, może dojść nawet do zakrzepicy rozsianej i zgonu matki, no ale takie powikłania pojawiają się już bardzo rzadko.
I.Sz.: - Dlaczego u kobiet w ciąży z cukrzycą typu 1 szybko zmienia się zapotrzebowanie na insulinę?
K.C.: - To wynika z fizjologii. Wrażliwość na działanie insuliny zmienia się u ciężarnych, bo zmienia się ich metabolizm, jest coraz szybszy. Pacjentki, które przed ciążą były leczone insuliną muszą się spodziewać, że w pierwszych tygodniach ciąży może dojść do spadku zapotrzebowania na insulinę, w konsekwencji dochodzi do hipoglikemii (niedocukrzenia). Kobiety przed tym spadkiem glikemii się bronią, coraz więcej jedzą i ok. 6-8 tygodnia dochodzi do hiperglikemii. Potem z kolei między 10. a 14. tygodniem ciąży znów dochodzi do spadku zapotrzebowania na insulinę i ponownie może dochodzić do ciężkich hipoglikemii.
I.Sz.: - W jaki więc sposób kobieta z cukrzycą typu 1 powinna się przygotować do ciąży?
K.C.: - Przede wszystkim zalecany jest pomiar hemoglobiny glikowanej, która pokazuje, czy cukrzyca jest prawidłowo leczona, ocena przewlekłych powikłań i wdrożenie kwasu foliowego. Wynik poziomu hemoglobiny glikowanej powinien być niższy od 6,5%. U zdrowych osób jest to ok. 5%, ale u kobiet z cukrzycą zadowalamy się wynikiem poniżej 6,5%, a w ciąży poniżej 6%. Glikemie zaś u takiej pacjentki powinny się mieścić w przedziale 70-140 mg/dl. Wiąże się to z tym, że kobieta musi często badać cukry – przed i 2 godziny po posiłku, przed spaniem i często również w nocy. Jeśli więc spożywamy 3-4 posiłki w ciągu dnia, to łącznie takich pomiarów trzeba wykonać ok. 10-12.
I.Sz.: - To bardzo niekomfortowe. Nie da się tych glikemii inaczej kontrolować?
K.C.: - Da się. Taka pacjentka z cukrzycą typu 1 może mieć CGM (System Ciągłego Monitorowania Glikemii). W Polsce jest to tylko częściowo refundowane, w 30 proc. W dodatku ta refundacja należy się tylko do 26. roku życia, dla pacjenta z nieuświadomionymi hipoglikemiami. Ale w naszym kraju przeciętna kobieta zachodzi w pierwszą ciążę w wieku 29-30 lat, a takich pacjentek refundacja już nie obejmuje.
I.Sz.: - Co więc mają zrobić takie kobiety?
K.C.: - Tutaj z pomocą przychodzi WOŚP, dzięki któremu powstały w Polsce ośrodki wypożyczające na okres planowania i ciąży kobietom z cukrzycą typu 1 nowoczesne pompy insulinowe zintegrowane z Systemem Ciągłego Monitorowania Glikemii. Dodam, że WOŚP zakupuje cały system – pompę insulinową, transmitery i niezbędną liczbę sensorów do monitorowania glikemii. Pacjentka z cukrzycą ma dwie możliwości: może sama kupić pompę, uzyskać 30-procentową refundację na zestawy infuzyjne i zbiorniczki na insulinę, sensory kupować sama albo zgłosić się do ośrodka pompowego. Takich ośrodków jest w Polsce ok. 30, z tym że są one rozrzucone nierównomiernie, i są miejsca, w których ich brakuje. Tak jest na przykład na południu czy wschodzie Polski. Ale generalnie liczba 30 ośrodków byłaby wystarczająca, gdyby dysponowały one odpowiednią liczbą pomp. Zdarza się bowiem, że dany ośrodek ma tylko 5 pomp, a zapotrzebowanie jest kilka razy większe. Często zdarza się, że są pompy tylko dla pacjentek ciężarnych, ale brakuje ich dla kobiet planujących ciążę.
I.Sz.: - Ile takich pomp potrzeba kobietom w ciąży w skali całego kraju?
K.C.: - Biorąc pod uwagę, że przypadków cukrzycy typu 1 jest coraz więcej, nie pokrywamy potrzeb kobiet w ciąży, zwłaszcza w kresowych obszarach Polski, gdzie pacjentki nie zdają sobie sprawy, że pompę mogą wypożyczyć, a nawet nigdy nie słyszały o terapii pompowej.
I.Sz.: - Na jak długo wypożycza się taką pompę zintegrowaną z CGM?
K.C.: - Na rok planowania ciąży. Jeśli kobieta w tym czasie nie zdoła zajść w ciążę, pompę musi oddać, ale jeśli zajdzie w ciążę np. po pół roku, pompę będzie musiała zwrócić dopiero 3 miesiące po porodzie. Często jest tak, że po tym okresie kobiety jakoś zdobywają fundusze i pompę kupują, bo terapia pompowa daje niesłychany komfort, zwłaszcza zintegrowana z CGM.
I.Sz.: - Ile Polek do tej pory skorzystało z programu WOŚP?
K.C.: - Od początku Programu, tj. od 2004 r. aż do końca 2017 r. WOŚP wypożyczył pompy 3403 kobietom. Dzięki temu sprzętowi urodziło się 1319 zdrowych dzieci.
I.Sz.: - Na zakończenie, co chciałaby Pani przekazać kobietom z cukrzycą typu 1, które chcą mieć dziecko?
K.C.: - Takie pacjentki powinny zaplanować ciążę. Z głową. Jeśli nie uda im się uzyskać dobrych, stabilnych glikemii na wstrzyknięciach, powinny kupić lub wypożyczyć pompę. W ogóle na etapie planowania ciąży zachęcam do terapii pompowej, bo bez względu na to, jak bardzo pacjentka jest wyrównana na wstrzyknięciach, to w ciąży znacznie łatwiej na pompie insulinowej dopasować się do zmieniających się glikemii niż na wstrzyknięciach.
